Hacia un sistema Metropolitano de Salud Pública

2018/08/13 | IDM, Nuestras Acciones

Por Gabriela Cévalo Boro

La Red de salud AMBA es una política pública cuyo objetivo es mejorar y dinamizar el sistema de salud público en el Área Metropolitana de Buenos Aires. El anuncio del plan fue realizado por la Gobernadora María Eugenia Vidal en el mes de mayo de este año en un acto junto al Jefe de Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Horacio Rodríguez Larreta, el ministro del interior Rogelio Frigerio y el intendente del municipio de Tres de Febrero, Diego Valenzuela, entre otros.

Desde el Informe Digital Metropolitano pudimos dialogar con Fernán Quirós, Vicedirector Médico de Planeamiento estratégico del Hospital Italiano y Coordinador responsable de la Red de Salud AMBA.

Fundamentos y objetivos

Red de Salud Pública AMBA busca consolidar el primer nivel de atención y las redes de salud de la región. El sistema de salud público está conformado por 3 niveles de atención con participación municipal, provincial y nacional.

El primer nivel funciona como la puerta de entrada al sistema, se ocupa de la prevención y promoción de la salud, así como de hacer un diagnóstico y brindar un tratamiento oportuno.  El segundo y tercer nivel poseen establecimientos más complejos abarcando todos los tipos de especialidades médicas y contando con alta tecnología para cubrir todo tipo de tratamiento. La Red de Salud AMBA busca descomprimir el uso de los niveles más altos de complejidad haciendo que sólo lleguen a ellos quienes verdaderamente lo necesitan. Para esto se busca poner en valor los Centros de Atención Primaria (CAPS) del AMBA de modo que allí se puedan tratar patologías simples.

IDM: Se habla de los CAPS como una solución integral a las necesidades sanitarias de los habitantes del AMBA ¿Qué implica esta integralidad?, ¿Se espera un tratamiento interdisciplinario de las problemáticas? 

Fernán Quirós: Entendemos que la salud es un proceso dinámico, que implica equilibrio y armonía biopsicosocial, cultural y espiritual de la persona, consigo misma, la familia, la comunidad y su entorno ambiental. Por tanto, la enfermedad es el estado que resulta de la interrupción del equilibrio y armonía de estas relaciones. Partiendo de esta definición, se entiende que el abordaje de la salud es complejo y requiere la articulación de distintas miradas. Existe un consenso que trasciende partidos e ideologías, acerca de que el Primer Nivel de Atención de salud. El primer punto de  contacto de la población con los servicios de salud necesita ser fortalecido, porque tiene una gran capacidad de abordar problemas biomédicos y sociales, generar los espacios de interacción entre la comunidad y el sistema de salud para el desarrollo de procesos salutogénicos de la comunidad.

Redamba2Según el anuncio del Gobierno de la PBA, en un sistema de salud con buena articulación entre niveles y funcionamiento en red, el 85% de los problemas sanitarios de la población puede resolverse en el primer nivel. En este momento, sólo el 37% de los CAPS se encuentra en buen estado edilicio y en la mayoría de los casos el equipamiento médico es insuficiente. La mitad de los CAPS carece de proveedor de internet, 6 de cada 10 necesitan mejoras en su infraestructura tecnológica interna y sólo 1 de cada 10 cuenta con un número adecuado de computadoras. Únicamente 2 de los 40 municipios del AMBA  (San Fernando y San Isidro) cuentan con historia clínica electrónica y sistema de turnos informatizados en la totalidad de sus efectores.   Además, existe una falta generalizada de recursos humanos de todas las especialidades y hay una amplia diferencia salarial entre municipios.

Debido a estas deficiencias, los habitantes del AMBA suelen recurrir a Hospitales de gestión Provincial o Nacional para tratar dolencias que se podrían tratar en el primer nivel de atención de salud. Teniendo que recorrer grandes distancias para atenderse en ellos y congestionando la atención en hospitales y centros de salud de mayor complejidad. Quirós explica que “esto generó corredores sanitarios propios de la población que trascienden las fronteras administrativas jurisdiccionales, exigiendo largos desplazamientos, generando inequidades en la calidad, accesibilidad y continuidad del cuidado de la salud”.

IDM: ¿La salud es un tema metropolitano? 

FQ: Sin duda. El principal motivo es que la distribución desigual de la oferta de servicios sanitarios, concentrados principalmente en la CABA y algunos municipios del Gran Buenos Aires, ha generado corredores sanitarios propios de la población que trascienden las fronteras administrativas jurisdiccionales, generando largos desplazamientos que evidencian la vulneración del derecho a un sistema de salud disponible y accesible.

A su vez, la legislación vigente (Leyes Prov. Bs. As. n° 10784, Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Ley 153/99) habilita lineamientos estructurales, la formulación de políticas de salud y acciones con articulación y complementación entre las jurisdicciones del área metropolitana. Por tanto, La Red pública de Salud AMBA es una propuesta concreta que consensuaron los jefes de gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y la Provincia de Buenos Aires, para el abordaje de la salud de forma bi-jurisdiccional.

En resumen, se trata de un proyecto de reordenamiento estratégico para fortalecer la capacidad instalada de los municipios que requiere poca inversión en términos monetarios y conlleva grandes beneficios para la calidad de vida de la población.

Los cuatro ejes de las Reformas en los CAPS

El propósito de esta estrategia es desarrollar una red de cuidados integrales y progresivos basada en Atención Primaria de la Salud, que planifique con la participación de la comunidad, favorezca el desarrollo profesional continuo y brinde servicios de calidad eficientes en pos de garantizar el derecho a la salud de sus habitantes. Para esto se comenzará con una estrategia para basada 4 ejes fundamentales: la infraestructura, los trabajadores de la salud, los sistemas de la información y el modelo de gestión y atención.

Redamba3Con respecto a la infraestructura, se busca que todos los Centros de Atención Primaria (CAPS/CESaC) del AMBA cuenten, por ejemplo con baño para discapacitados, SUM para actividades comunitarias, condiciones para la gestión de vacunas y fármacos, etc. Y que toda la población tenga una Centro de Salud a no más de 15 minutos de donde vive. Esto implica reformar, ampliar y construir nuevos Centros de Salud, tarea que comenzó a realizar el Ministerio de Infraestructura de la Provincia de Buenos Aires. Quirós detalla: “se remodelarán 309 y se construirán 54 nuevos centros de salud”.

Además, en la dimensión de mejora de condiciones para los trabajadores de la Salud se están construyendo equipos de salud “nucleares” (un médico generalista, un pediatra, un promotor de salud, un enfermero) cada 3500 a 5000 personas de la “población priorizada”. Se busca que las condiciones laborales sean equivalentes en todo el AMBA, con capacitación continua, horario para actividades comunitarias, para coordinación del trabajo en equipo, etc. A este equipo se suman otros trabajadores cuyo número varía según la actividad/disciplina e incluyen desde odontólogos y trabajadores sociales hasta administrativos y farmacéuticos. Incorporación progresiva de nuevos trabajadores, asegurar capacitación continua, mejorar el espacio físico laboral de los trabajadores, fortalecer las actividades comunitarias de promoción y prevención e implementar metodologías validadas de participación social.

IDM: El anuncio de la Red de Salud AMBA se habla de que los CAPS son deficientes en recursos humanos ¿Cuál es la estrategia para revertir esta dificultad? 

FQ: Del relevamiento hecho por el Gobierno de la PBA, surgen las oportunidades de mejorar la relación entre los diferentes profesionales y las personas priorizadas para el sistema público y se realiza la propuesta de la Red Pública de Salud AMBA. La estrategia de fortalecimiento laboral para los trabajadores de los CAPS del AMBA implica que la CABA, Provincia y los Municipios estén realizando un gran esfuerzo presupuestario para mejorar las condiciones laborales de los profesionales del primer nivel de atención en el AMBA. Estamos convencidos que ello colaborará para que los trabajadores alcancen las condiciones necesarias para cumplir con esta política pública en forma integral, tengan un proceso de capacitación continua garantizado, alcancen un nivel de satisfacción suficiente en el trabajo y, en base a todo ello, fortalezcan aún más el compromiso con el sistema público de salud y la comunidad”.

Los recursos que garantizan la circulación de la información sanitaria bajo condiciones de seguridad y confidencialidad son esenciales en este proyecto y constituyen el tercer eje del mismo. A través de una historia clínica electrónica única interoperable entre los niveles de atención que permite la consulta integrada, ya sea de información médica, social y/o de exámenes complementarios realizados en los diferentes efectores del sistema.

IDM: ¿Cómo es el proceso de digitalización e interconexión de las historias clínicas de los municipios? ¿En cuáles municipios ya se avanzó con este trabajo? ¿Cuáles son las principales dificultades? 

FQ: Se trata de garantizar una arquitectura federada de información, de manera que cada municipio gestione su propia información y de garantías del cumplimiento de todas las normas de confidencialidad y seguridad de la información vigentes. Para hacer posible la interoperabilidad de la información entre municipios, plataformas y sistemas diversos, trabajamos con los ministerios de salud de la CABA, la PBA y la Nación, en una plataforma de interoperabilidad.  Básicamente, la plataforma da servicios de identificación unívoca de personas, de vocabularios principales de la salud y de un servicio para compartir documentos clínicos usando estándares internacionales creados para tal fin. El proceso se completa formalizando el consentimiento de los pacientes y las condiciones bajo las cuales se comparte la información.

IDM: Desde su experiencia de implementación en de la Historia Clínica Electrónica en el Departamento de Informática en Salud del Hospital Italiano, ¿Cuáles son las particularidades de llevar a cabo esta misma tarea pero en el ámbito público?

FQ: El equipo que desarrolló el proyecto de sistemas de información clínico en el Hospital Italiano es el núcleo central sobre el cual se construyó un grupo más amplio para la agenda digital de los sistemas de salud de la CABA y el programa de Red Pública de Salud del AMBA. Las metodologías de relevamiento, la definición de los casos de uso y los procesos clínicos, las tecnologías a utilizar, los estándares en salud y la integración de los usuarios en el proceso de diseño y testeo son esencialmente los mismos.

La principal diferencia radica en el diseño y funcionamiento del sistema público, su foco en las actividades de promoción y prevención, la necesidad de representar más detalladamente los determinantes sociales de la salud y los contextos socio-familiares,  la necesidad de representar las actividades comunitarias y la participación ciudadana en la planificación de las actividades salutogénicas.

El mayor desafío es transformar un sistema de información clínico basado en las personas a uno basado en las personas, su núcleo y contexto familiar y los valores, costumbres y preferencias de la comunidad a la cual se sirve. En otras palabras, que el sistema de información represente adecuadamente el cuidado de la salud personal, pero también las acciones y resultados de las estrategias de salud colectiva.

Por último la reforma en el Modelo de Gestión y Atención busca la conformación de equipos de salud con personas, familias y territorios adscriptos, de modo tal que cada persona sepa quién es su equipo de cabecera y viceversa. Por otro lado, se comenzó a realizar en los Centros de Atención Primaria una gestión participativa basada en problemas que permite a los equipos y a la comunidad construir proyectos de cuidado y responder adecuadamente a los problemas locales. “En realidad no es una reforma, sino una propuesta de un modelo de gestión y atención basada en el fortalecimiento de la estrategia para el abordaje integral de las problemas de salud. Este modelo tiene lineamientos generales para todo el AMBA (equipos de salud con población y territorio a cargo, inter-sectorialidad y gestión local participativa), que cada municipio adaptará de acuerdo  su realidad local, su propia historia y mirada de cómo se implementa esta política. Estos lineamientos, favorece a que las personas puedan ejercer su derecho a la salud, accediendo desde cualquier lugar del AMBA al sistema de salud asegurando la continuidad de su cuidado” afirma Quirós.

Otra parte importante de este proyecto y que es abarcativa a todos los ejes nombrados, tiene que ver con la dimensión de prevención y responsabilidad territorial que se le asigna a los CAPS. Estos ya no trabajaran por demanda, es decir, no esperaran a que alguien recurra a ellos en busca de asistencia sino que se espera que los CAPS sean responsables y participen activamente en la prevención, atención y resolución de los problemas sanitarios de la comunidad, y en la promoción y difusión de la salud. El Estado se involucra en el territorio.

Estado de las obras. Plazos y presupuestos.

La primera etapa del plan involucra a 24 municipios del AMBA y obras de mejora de infraestructura en 309 Centros de Atención Primaria de Salud y la construcción de 54 nuevos. La inversión del gobierno de la Provincia de Buenos Aires es de $830 millones para el 2018.

De aquellos 24 municipios están confirmadas obras para la primera etapa en: Lanús, Morón, San Miguel, Quilmes, Ezeiza, Tres de Febrero, Almirante Brown, Lomas de Zamora, Pilar, Marcos Paz, Brandsen y San Martín. Se está trabajando en los acuerdos correspondientes para la inclusión de 12 municipios más. De la totalidad de la población de estos 24 municipios que se verán afectados en la primera etapa de obas donde viven más de 7 millones de personas, 2 millones de ellas sólo cuentan con la cobertura de salud pública, por lo que se verán directamente beneficiados.

IDM: Además de usted con el rol de Coordinador ¿Con qué otras autoridades cuenta la Red de Salud AMBA?, ¿Cuánto dura su gestión? 

FQLa Red Pública de Salud AMBA tiene un coordinador y cuenta con un equipo nuclear de planificación y gestión y uno de implementación que trabajan bajo el gobierno de los ministros de ambas jurisdicciones (CABA y PBA) y coordina con las autoridades de los municipios en forma intersectorial (Secretarías de Salud, Infraestructura, RRHH, Presupuestos, Gestión territorial, Sistemas entre otros). No cuenta con un ente propio sino que trabaja con y a través de las autoridades de cada uno de los Ministerios de Salud bajo el liderazgo del Jefe de Gobierno de la CABA y la Gobernadora de la Provincia de Buenos Aires.

IDM: La coordinación intermunicipal y con distintos niveles de gobierno suele traer dificultades como la de estar acotada a periodos de gobierno de 4 años y verse afectada por los vaivenes de la política partidaria ¿Cómo debe articularse una institucionalidad para que la Red AMBA tenga continuidad a lo largo de los distintos gobiernos? 

FQEn Enero del 2016 y por decisión del Jefe de Gobierno Porteño, Horacio Rodríguez Larreta y su Ministra de Salud, Ana Bou Pérez comenzó la tarea en la CABA. En Enero del 2018 y por decisión política y económica de la Gobernadora María Eugenia Vidal y del Ministro Andrés Scarsi, comenzó la etapa de la Provincia de Buenos Aires. Sucesivamente se fueron sumando municipios que participan activamente en la adaptación local. Entre enero del 2018 hasta el momento hay 14 municipios incorporados (Lanús, San Miguel, Quilmes, Morón, Ezeiza, Almirante Brown, Tres de Febrero, Marcos Paz, Brandsen, Pilar, Lomas de Zamora, San Martín, Moreno y Hurlingham) y otros tantos en proceso de incorporación. Esta política de salud es un enorme esfuerzo conjunto, inter jurisdiccional que involucra a la Nación, la Provincia de Buenos Aires, la CABA, y cada uno de los municipios del conurbano. Involucra a gobiernos ejecutivos de la PBA y la CABA, la Planificación de los Ministerios de Salud de la PBA y la CABA, la articulación con Gobiernos Municipales y la ejecución por el Coordinador de la Red Pública de Salud y el equipo de implementación. Para ello, la provincia y los municipios firman un convenio el cual es refrendado por los consejos deliberantes de cada uno de ellos, con el fin de asegurar la continuidad y sustentabilidad de esta política.Redamba1

En Quilmes ya se hizo el lanzamiento de la Red en el mes de Junio de este año. A dicho municipio llega una inversión de 315 millones de pesos. Según lo anunciado por el intendente quilmeño, Martiniano Molina se construirán 7 nuevos CAPS y se refaccionaran otros 22. El Secretario de Salud de Quilmes, Miguel Maizategui afirmó en el lanzamiento que además se prevé la mejora de la gestión y atención de pacientes y la incorporación del municipio a la historia clínica electrónica y en Red con los demás municipios y la Ciudad de Buenos Aires. Esto garantiza según el funcionario, el acceso a la salud en forma rápida a unos 320.000 habitantes de Quilmes.

En Lanús si bien no hubo acto de lanzamiento, ya se está comenzando a implementar la Historia Clínica Digital. Dicho sistema ya se implementa en las salas Natiello y Máspero. Pronto empezará a funcionar en el CAP Miranda Norgreen, y de a poco se extenderá a todos los centros locales. Hasta el momento, 7000 personas ya se encuentran empadronadas bajo este sistema.

En Ezeiza el Concejo Deliberante aprobó su adhesión a la Red AMBA. En el recinto se discutió el convenio de adhesión que afirma que los municipios adheridos se comprometen a respetar una serie de estándares de gestión y calidad incluidos en dos manuales que redactó el equipo técnico del Gobierno de la Provincia. Estos manuales incluyen desde el horario de trabajo hasta las especialidades de los equipos de salud de cada CAPS. Cada CAPS puede incluir 6 consultorios con 3 equipos profesionales para atender a unas 10.500 personas u 11 consultorios con seis equipos para asistir a unas 21.000 personas. La dotación mínima por CAPS serán tres médicos clínicos o generalistas, tres pediatras, tres enfermeros y tres promotores de la salud. Cada equipo tendrá a cargo 700 familias. Cuando sea necesaria una atención de mayor complejidad, se hará la derivación al hospital.

Aun no se ha especificado qué sucederá con los 16 municipios restantes del AMBA y cuáles son las medidas que se tomarán para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Esta, se caracteriza por una brecha de inequidad sumamente importante con el conurbano no solo en temas de salud, sino también de educación, trabajo, cultura, entre otros.

Para Quirós la realidad de los sistemas públicos de salud en el primer nivel es muy heterogénea en el AMBA pero en todas hay oportunidad de mejora: “Algunas de ellas son en las cuatro dimensiones de intervención, otras en la nominalización de la población o las áreas de responsabilidad de los centros de salud, otras en las actividades de integración entre los niveles jurisdiccionales y el nivel hospitalario o del sistema de salud con las diferentes áreas de gobierno y otras en los dispositivos de participación comunitaria en las políticas de salud locales. Tanto en la CABA, en la Provincia como en los municipios del Gran Buenos Aires hay mucha experiencia e historias de aprendizaje y de buenas prácticas que esta política pública integra y replica en el resto de los territorios”.

IDM: ¿Cuáles son sus expectativas para lo que queda de 2018 y para 2019 con respecto a la Red de Salud? 

FQ: Nuestras expectativas son que podamos trabajar juntos en la conformación de esta RED y que hacia fines de del 2019 se hayan incorporado la totalidad de los municipios que deseen formar parte y que se encuentren previstos en la proyección presupuestaria que la Provincia de Buenos Aires aprobó. Que todos seamos capaces de articular y aceptar nuestras diferencias entendiendo que la manera que resulte sea la mejor adaptación que el sistema pueda tolerar para honrar la inversión que la misma comunidad está haciendo en pos de mejorar la accesibilidad y su derecho a la salud.

Referencias:

Lanzaron la Red Pública de Salud AMBA en Quilmes, 15 de Junio de 2018.

La Red Pública de Salud AMBA llega a Pilar para estar más cerca de las necesidades, 23 de Mayo de 2018

Convalidaron la adhesión a la “Red Pública de Salud AMBA”, 31 de Mayo de 2018.

En Lanús comenzamos a implementar la Historia Clínica Digital