Hacia un sistema Metropolitano de Salud P√ļblica

RedambaPor Gabriela Cévalo Boro

La Red de salud AMBA es una pol√≠tica p√ļblica cuyo objetivo es mejorar y dinamizar el sistema de salud p√ļblico en el √Ārea Metropolitana de Buenos Aires. El anuncio del plan fue realizado por la Gobernadora Mar√≠a Eugenia Vidal en el mes de mayo de este a√Īo en un acto junto al Jefe de Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Horacio Rodr√≠guez Larreta, el ministro del interior Rogelio Frigerio y el intendente del municipio de Tres de Febrero, Diego Valenzuela, entre otros.

Desde el Informe Digital Metropolitano pudimos dialogar con Fernán Quirós, Vicedirector Médico de Planeamiento estratégico del Hospital Italiano y Coordinador responsable de la Red de Salud AMBA.

Fundamentos y objetivos

Red de Salud P√ļblica AMBA busca consolidar el primer nivel de atenci√≥n y las redes de salud de la regi√≥n. El sistema de salud p√ļblico est√° conformado por 3 niveles de atenci√≥n con participaci√≥n municipal, provincial y nacional.

El primer nivel funciona como la puerta de entrada al sistema, se ocupa de la prevención y promoción de la salud, así como de hacer un diagnóstico y brindar un tratamiento oportuno.   El segundo y tercer nivel poseen establecimientos más complejos abarcando todos los tipos de especialidades médicas y contando con alta tecnología para cubrir todo tipo de tratamiento. La Red de Salud AMBA busca descomprimir el uso de los niveles más altos de complejidad haciendo que sólo lleguen a ellos quienes verdaderamente lo necesitan. Para esto se busca poner en valor los Centros de Atención Primaria (CAPS) del AMBA de modo que allí se puedan tratar patologías simples.

IDM: Se habla de los CAPS como una soluci√≥n integral a las necesidades sanitarias de los habitantes del AMBA ¬ŅQu√© implica esta integralidad?, ¬ŅSe espera un tratamiento interdisciplinario de las problem√°ticas?¬†

Fernán Quirós: Entendemos que la salud es un proceso dinámico, que implica equilibrio y armonía biopsicosocial, cultural y espiritual de la persona, consigo misma, la familia, la comunidad y su entorno ambiental. Por tanto, la enfermedad es el estado que resulta de la interrupción del equilibrio y armonía de estas relaciones. Partiendo de esta definición, se entiende que el abordaje de la salud es complejo y requiere la articulación de distintas miradas. Existe un consenso que trasciende partidos e ideologías, acerca de que el Primer Nivel de Atención de salud. El primer punto de  contacto de la población con los servicios de salud necesita ser fortalecido, porque tiene una gran capacidad de abordar problemas biomédicos y sociales, generar los espacios de interacción entre la comunidad y el sistema de salud para el desarrollo de procesos salutogénicos de la comunidad.

Redamba2Seg√ļn el anuncio del Gobierno de la PBA, en un sistema de salud con buena articulaci√≥n entre niveles y funcionamiento en red, el 85% de los problemas sanitarios de la poblaci√≥n puede resolverse en el primer nivel. En este momento, s√≥lo el 37% de los CAPS se encuentra en buen estado edilicio y en la mayor√≠a de los casos el equipamiento m√©dico es insuficiente. La mitad de los CAPS carece de proveedor de internet, 6 de cada 10 necesitan mejoras en su infraestructura tecnol√≥gica interna y s√≥lo 1 de cada 10 cuenta con un n√ļmero adecuado de computadoras. √önicamente 2 de los 40 municipios del AMBA ¬†(San Fernando y San Isidro) cuentan con historia cl√≠nica electr√≥nica y sistema de turnos informatizados en la totalidad de sus efectores. ¬†¬†Adem√°s, existe una falta generalizada de recursos humanos de todas las especialidades y hay una amplia diferencia salarial entre municipios.

Debido a estas deficiencias, los habitantes del AMBA suelen recurrir a Hospitales de gesti√≥n Provincial o Nacional para tratar dolencias que se podr√≠an tratar en el primer nivel de atenci√≥n de salud. Teniendo que recorrer grandes distancias para atenderse en ellos y congestionando la atenci√≥n en hospitales y centros de salud de mayor complejidad. Quir√≥s explica que ‚Äúesto gener√≥ corredores sanitarios propios de la poblaci√≥n que trascienden las fronteras administrativas jurisdiccionales, exigiendo largos desplazamientos, generando inequidades en la calidad, accesibilidad y continuidad del cuidado de la salud‚ÄĚ.

IDM: ¬ŅLa salud es un tema metropolitano?¬†

FQ: Sin duda. El principal motivo es que la distribución desigual de la oferta de servicios sanitarios, concentrados principalmente en la CABA y algunos municipios del Gran Buenos Aires, ha generado corredores sanitarios propios de la población que trascienden las fronteras administrativas jurisdiccionales, generando largos desplazamientos que evidencian la vulneración del derecho a un sistema de salud disponible y accesible.

A su vez, la legislaci√≥n vigente (Leyes Prov. Bs. As. n¬į 10784, Ley B√°sica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Ley 153/99) habilita lineamientos estructurales, la formulaci√≥n de pol√≠ticas de salud y acciones con articulaci√≥n y complementaci√≥n entre las jurisdicciones del √°rea metropolitana. Por tanto, La Red p√ļblica de Salud AMBA es una propuesta concreta que consensuaron los jefes de gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y la Provincia de Buenos Aires, para el abordaje de la salud de forma bi-jurisdiccional.

En resumen, se trata de un proyecto de reordenamiento estratégico para fortalecer la capacidad instalada de los municipios que requiere poca inversión en términos monetarios y conlleva grandes beneficios para la calidad de vida de la población.

Los cuatro ejes de las Reformas en los CAPS

El propósito de esta estrategia es desarrollar una red de cuidados integrales y progresivos basada en Atención Primaria de la Salud, que planifique con la participación de la comunidad, favorezca el desarrollo profesional continuo y brinde servicios de calidad eficientes en pos de garantizar el derecho a la salud de sus habitantes. Para esto se comenzará con una estrategia para basada 4 ejes fundamentales: la infraestructura, los trabajadores de la salud, los sistemas de la información y el modelo de gestión y atención.

Redamba3Con respecto a la infraestructura, se busca que todos los Centros de Atenci√≥n Primaria (CAPS/CESaC) del AMBA cuenten, por ejemplo con ba√Īo para discapacitados, SUM para actividades comunitarias, condiciones para la gesti√≥n de vacunas y f√°rmacos, etc. Y que toda la poblaci√≥n tenga una Centro de Salud a no m√°s de 15 minutos de donde vive. Esto implica reformar, ampliar y construir nuevos Centros de Salud, tarea que comenz√≥ a realizar el Ministerio de Infraestructura de la Provincia de Buenos Aires. Quir√≥s detalla: ‚Äúse remodelar√°n 309 y se construir√°n 54 nuevos centros de salud‚ÄĚ.

Adem√°s, en la dimensi√≥n de mejora de condiciones para los trabajadores de la Salud se est√°n construyendo equipos de salud ‚Äúnucleares‚ÄĚ (un m√©dico generalista, un pediatra, un promotor de salud, un enfermero) cada 3500 a 5000 personas de la ‚Äúpoblaci√≥n priorizada‚ÄĚ. Se busca que las condiciones laborales sean equivalentes en todo el AMBA, con capacitaci√≥n continua, horario para actividades comunitarias, para coordinaci√≥n del trabajo en equipo, etc. A este equipo se suman otros trabajadores cuyo n√ļmero var√≠a seg√ļn la actividad/disciplina e incluyen desde odont√≥logos y trabajadores sociales hasta administrativos y farmac√©uticos. Incorporaci√≥n progresiva de nuevos trabajadores, asegurar capacitaci√≥n continua, mejorar el espacio f√≠sico laboral de los trabajadores, fortalecer las actividades comunitarias de promoci√≥n y prevenci√≥n e implementar metodolog√≠as validadas de participaci√≥n social.

IDM: El anuncio de la Red de Salud AMBA se habla de que los CAPS son deficientes en recursos humanos ¬ŅCu√°l es la estrategia para revertir esta dificultad?¬†

FQ: Del relevamiento hecho por el Gobierno de la PBA, surgen las oportunidades de mejorar la relaci√≥n entre los diferentes profesionales y las personas priorizadas para el sistema p√ļblico y se realiza la propuesta de la Red P√ļblica de Salud AMBA. La estrategia de fortalecimiento laboral para los trabajadores de los CAPS del AMBA implica que la CABA, Provincia y los Municipios est√©n realizando un gran esfuerzo presupuestario para mejorar las condiciones laborales de los profesionales del primer nivel de atenci√≥n en el AMBA. Estamos convencidos que ello colaborar√° para que los trabajadores alcancen las condiciones necesarias para cumplir con esta pol√≠tica p√ļblica en forma integral, tengan un proceso de capacitaci√≥n continua garantizado, alcancen un nivel de satisfacci√≥n suficiente en el trabajo y, en base a todo ello, fortalezcan a√ļn m√°s el compromiso con el sistema p√ļblico de salud y la comunidad‚ÄĚ.

Los recursos que garantizan la circulaci√≥n de la informaci√≥n sanitaria bajo condiciones de seguridad y confidencialidad son esenciales en este proyecto y constituyen el tercer eje del mismo. A trav√©s de una historia cl√≠nica electr√≥nica √ļnica interoperable entre los niveles de atenci√≥n que permite la consulta integrada, ya sea de informaci√≥n m√©dica, social y/o de ex√°menes complementarios realizados en los diferentes efectores del sistema.

IDM: ¬ŅC√≥mo es el proceso de digitalizaci√≥n e interconexi√≥n de las historias cl√≠nicas de los municipios? ¬ŅEn cu√°les municipios ya se avanz√≥ con este trabajo? ¬ŅCu√°les son las principales dificultades?¬†

FQ: Se trata de garantizar una arquitectura federada de información, de manera que cada municipio gestione su propia información y de garantías del cumplimiento de todas las normas de confidencialidad y seguridad de la información vigentes. Para hacer posible la interoperabilidad de la información entre municipios, plataformas y sistemas diversos, trabajamos con los ministerios de salud de la CABA, la PBA y la Nación, en una plataforma de interoperabilidad.  Básicamente, la plataforma da servicios de identificación unívoca de personas, de vocabularios principales de la salud y de un servicio para compartir documentos clínicos usando estándares internacionales creados para tal fin. El proceso se completa formalizando el consentimiento de los pacientes y las condiciones bajo las cuales se comparte la información.

IDM: Desde su experiencia de implementaci√≥n en de la Historia Cl√≠nica Electr√≥nica en el Departamento de Inform√°tica en Salud del Hospital Italiano,¬†¬ŅCu√°les son las particularidades de llevar a cabo esta misma tarea pero en el √°mbito p√ļblico?

FQ: El equipo que desarroll√≥ el proyecto de sistemas de informaci√≥n cl√≠nico en el Hospital Italiano es el n√ļcleo central sobre el cual se construy√≥ un grupo m√°s amplio para la agenda digital de los sistemas de salud de la CABA y el programa de Red P√ļblica de Salud del AMBA. Las metodolog√≠as de relevamiento, la definici√≥n de los casos de uso y los procesos cl√≠nicos, las tecnolog√≠as a utilizar, los est√°ndares en salud y la integraci√≥n de los usuarios en el proceso de dise√Īo y testeo son esencialmente los mismos.

La principal diferencia radica en el dise√Īo y funcionamiento del sistema p√ļblico, su foco en las actividades de promoci√≥n y prevenci√≥n, la necesidad de representar m√°s detalladamente los determinantes sociales de la salud y los contextos socio-familiares,¬† la necesidad de representar las actividades comunitarias y la participaci√≥n ciudadana en la planificaci√≥n de las actividades salutog√©nicas.

El mayor desaf√≠o es transformar un sistema de informaci√≥n cl√≠nico basado en las personas a uno basado en las personas, su n√ļcleo y contexto familiar y los valores, costumbres y preferencias de la comunidad a la cual se sirve. En otras palabras, que el sistema de informaci√≥n represente adecuadamente el cuidado de la salud personal, pero tambi√©n las acciones y resultados de las estrategias de salud colectiva.

Por √ļltimo la reforma en el Modelo de Gesti√≥n y Atenci√≥n busca la conformaci√≥n de equipos de salud con personas, familias y territorios adscriptos, de modo tal que cada persona sepa qui√©n es su equipo de cabecera y viceversa. Por otro lado, se comenz√≥ a realizar en los Centros de Atenci√≥n Primaria una gesti√≥n participativa basada en problemas que permite a los equipos y a la comunidad construir proyectos de cuidado y responder adecuadamente a los problemas locales. ‚ÄúEn realidad no es una reforma, sino una propuesta de un modelo de gesti√≥n y atenci√≥n basada en el fortalecimiento de la estrategia para el abordaje integral de las problemas de salud. Este modelo tiene lineamientos generales para todo el AMBA (equipos de salud con poblaci√≥n y territorio a cargo, inter-sectorialidad y gesti√≥n local participativa), que cada municipio adaptar√° de acuerdo¬† su realidad local, su propia historia y mirada de c√≥mo se implementa esta pol√≠tica. Estos lineamientos, favorece a que las personas puedan ejercer su derecho a la salud, accediendo desde cualquier lugar del AMBA al sistema de salud asegurando la continuidad de su cuidado‚ÄĚ afirma Quir√≥s.

Otra parte importante de este proyecto y que es abarcativa a todos los ejes nombrados, tiene que ver con la dimensión de prevención y responsabilidad territorial que se le asigna a los CAPS. Estos ya no trabajaran por demanda, es decir, no esperaran a que alguien recurra a ellos en busca de asistencia sino que se espera que los CAPS sean responsables y participen activamente en la prevención, atención y resolución de los problemas sanitarios de la comunidad, y en la promoción y difusión de la salud. El Estado se involucra en el territorio.

Estado de las obras. Plazos y presupuestos.

La primera etapa del plan involucra a 24 municipios del AMBA y obras de mejora de infraestructura en 309 Centros de Atención Primaria de Salud y la construcción de 54 nuevos. La inversión del gobierno de la Provincia de Buenos Aires es de $830 millones para el 2018.

De aquellos 24 municipios est√°n confirmadas obras para la primera etapa en: Lan√ļs, Mor√≥n, San Miguel, Quilmes, Ezeiza, Tres de Febrero, Almirante Brown, Lomas de Zamora, Pilar, Marcos Paz, Brandsen¬†y San Mart√≠n. Se est√° trabajando en los acuerdos correspondientes para la inclusi√≥n de 12 municipios m√°s. De la totalidad de la poblaci√≥n de estos 24 municipios que se ver√°n afectados en la primera etapa de obas donde viven m√°s de 7 millones de personas, 2 millones de ellas s√≥lo cuentan con la cobertura de salud p√ļblica, por lo que se ver√°n directamente beneficiados.

IDM: Adem√°s de usted con el rol de Coordinador ¬ŅCon qu√© otras autoridades cuenta la Red de Salud AMBA?, ¬ŅCu√°nto dura su gesti√≥n?¬†

FQ: La Red P√ļblica de Salud AMBA tiene un coordinador y cuenta con un equipo nuclear de planificaci√≥n y gesti√≥n y uno de implementaci√≥n que trabajan bajo el gobierno de los ministros de ambas jurisdicciones (CABA y PBA) y coordina con las autoridades de los municipios en forma intersectorial (Secretar√≠as de Salud, Infraestructura, RRHH, Presupuestos, Gesti√≥n territorial, Sistemas entre otros). No cuenta con un ente propio sino que trabaja con y a trav√©s de las autoridades de cada uno de los Ministerios de Salud bajo el liderazgo del Jefe de Gobierno de la CABA y la Gobernadora de la Provincia de Buenos Aires.

IDM: La coordinaci√≥n intermunicipal y con distintos niveles de gobierno suele traer dificultades como la de estar acotada a periodos de gobierno de 4 a√Īos y verse afectada por los vaivenes de la pol√≠tica partidaria ¬ŅC√≥mo debe articularse una institucionalidad para que la Red AMBA tenga continuidad a lo largo de los distintos gobiernos?¬†

FQ: En Enero del 2016 y por decisi√≥n del Jefe de Gobierno Porte√Īo, Horacio Rodr√≠guez Larreta y su Ministra de Salud, Ana Bou P√©rez comenz√≥ la tarea en la CABA. En Enero del 2018 y por decisi√≥n pol√≠tica y econ√≥mica de la Gobernadora Mar√≠a Eugenia Vidal y del Ministro Andr√©s Scarsi, comenz√≥ la etapa de la Provincia de Buenos Aires. Sucesivamente se fueron sumando municipios que participan activamente en la adaptaci√≥n local. Entre enero del 2018 hasta el momento hay 14 municipios incorporados (Lan√ļs, San Miguel, Quilmes, Mor√≥n, Ezeiza, Almirante Brown, Tres de Febrero, Marcos Paz, Brandsen, Pilar, Lomas de Zamora, San Mart√≠n, Moreno y Hurlingham) y otros tantos en proceso de incorporaci√≥n. Esta pol√≠tica de salud es un enorme esfuerzo conjunto, inter jurisdiccional que involucra a la Naci√≥n, la Provincia de Buenos Aires, la CABA, y cada uno de los municipios del conurbano. Involucra a gobiernos ejecutivos de la PBA y la CABA, la Planificaci√≥n de los Ministerios de Salud de la PBA y la CABA, la articulaci√≥n con Gobiernos Municipales y la ejecuci√≥n por el Coordinador de la Red P√ļblica de Salud y el equipo de implementaci√≥n. Para ello, la provincia y los municipios firman un convenio el cual es refrendado por los consejos deliberantes de cada uno de ellos, con el fin de asegurar la continuidad y sustentabilidad de esta pol√≠tica.Redamba1

En Quilmes ya se hizo el lanzamiento de la Red en el mes de Junio de este a√Īo. A dicho municipio llega una inversi√≥n de 315 millones de pesos. Seg√ļn lo anunciado por el intendente quilme√Īo, Martiniano Molina se construir√°n 7 nuevos CAPS y se refaccionaran otros 22. El Secretario de Salud de Quilmes, Miguel Maizategui afirm√≥ en el lanzamiento que adem√°s se prev√© la mejora de la gesti√≥n y atenci√≥n de pacientes y la incorporaci√≥n del municipio a la historia cl√≠nica electr√≥nica y en Red con los dem√°s municipios y la Ciudad de Buenos Aires. Esto garantiza seg√ļn el funcionario, el acceso a la salud en forma r√°pida a unos 320.000 habitantes de Quilmes.

En Lan√ļs si bien no hubo acto de lanzamiento, ya se est√° comenzando a implementar la Historia Cl√≠nica Digital. Dicho sistema ya se implementa en las salas Natiello y M√°spero. Pronto empezar√° a funcionar en el CAP Miranda Norgreen, y de a poco se extender√° a todos los centros locales. Hasta el momento, 7000 personas ya se encuentran empadronadas bajo este sistema.

En Ezeiza el Concejo Deliberante aprobó su adhesión a la Red AMBA. En el recinto se discutió el convenio de adhesión que afirma que los municipios adheridos se comprometen a respetar una serie de estándares de gestión y calidad incluidos en dos manuales que redactó el equipo técnico del Gobierno de la Provincia. Estos manuales incluyen desde el horario de trabajo hasta las especialidades de los equipos de salud de cada CAPS. Cada CAPS puede incluir 6 consultorios con 3 equipos profesionales para atender a unas 10.500 personas u 11 consultorios con seis equipos para asistir a unas 21.000 personas. La dotación mínima por CAPS serán tres médicos clínicos o generalistas, tres pediatras, tres enfermeros y tres promotores de la salud. Cada equipo tendrá a cargo 700 familias. Cuando sea necesaria una atención de mayor complejidad, se hará la derivación al hospital.

Aun no se ha especificado qué sucederá con los 16 municipios restantes del AMBA y cuáles son las medidas que se tomarán para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Esta, se caracteriza por una brecha de inequidad sumamente importante con el conurbano no solo en temas de salud, sino también de educación, trabajo, cultura, entre otros.

Para Quir√≥s la realidad de los sistemas p√ļblicos de salud en el primer nivel es muy heterog√©nea en el AMBA pero en todas hay oportunidad de mejora: ‚ÄúAlgunas de ellas son en las cuatro dimensiones de intervenci√≥n, otras en la nominalizaci√≥n de la poblaci√≥n o las √°reas de responsabilidad de los centros de salud, otras en las actividades de integraci√≥n entre los niveles jurisdiccionales y el nivel hospitalario o del sistema de salud con las diferentes √°reas de gobierno y otras en los dispositivos de participaci√≥n comunitaria en las pol√≠ticas de salud locales. Tanto en la CABA, en la Provincia como en los municipios del Gran Buenos Aires hay mucha experiencia e historias de aprendizaje y de buenas pr√°cticas que esta pol√≠tica p√ļblica integra y replica en el resto de los territorios‚ÄĚ.

IDM: ¬ŅCu√°les son sus expectativas para lo que queda de 2018 y para 2019 con respecto a la Red de Salud?¬†

FQ: Nuestras expectativas son que podamos trabajar juntos en la conformación de esta RED y que hacia fines de del 2019 se hayan incorporado la totalidad de los municipios que deseen formar parte y que se encuentren previstos en la proyección presupuestaria que la Provincia de Buenos Aires aprobó. Que todos seamos capaces de articular y aceptar nuestras diferencias entendiendo que la manera que resulte sea la mejor adaptación que el sistema pueda tolerar para honrar la inversión que la misma comunidad está haciendo en pos de mejorar la accesibilidad y su derecho a la salud.

Referencias:

Lanzaron la Red P√ļblica de Salud AMBA en Quilmes, 15 de Junio de 2018.

La Red P√ļblica de Salud AMBA llega a Pilar para estar m√°s cerca de las necesidades, 23 de Mayo de 2018

Convalidaron la adhesi√≥n a la «Red P√ļblica de Salud AMBA», 31 de Mayo de 2018.

En Lan√ļs comenzamos a implementar la Historia Cl√≠nica Digital